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住院與門診哪個比較花錢?保險可以轉嫁嗎?


DRGs制度是什麼?

怎麼DRGs制度實施後,原本人手一張的終身醫療,現在都要改買實支實付險,終身醫療險不好嗎?

不是終身醫療不好,而是健保制度改了,相對的有更適合制度的險種,可以讓得到更好的保障。

終身醫療與實支實付一直是討論重點,讓我們來了解住院時門診時,終身醫療跟實支實付哪個能幫到我們。

目錄

一、住院、門診什麼最花錢?


先看看 2009 年行政院衛生署統計出來的資料

圖片出處:行政院衛生署全民健保統計動向 


↑從上圖可以看出門診花費占比最高的是材料費(40.9%),住院則是其他(38.3%),占比第二的門診是藥費(30.9%),住院則是病房費(26.3%)。

以住院為前提討論,終身醫療(定額醫療險),理賠內容有病房費、手術費兩項,加起來占 35.4%,100- 35.4=64.6,有 64.6% 無法透過定額醫療險轉嫁風險。

以門診來看,終身醫療(定額醫療險),理賠內容病房費、手術費兩項,門診沒住院不賠,門診連手術占比都沒有(金額很少)。


98 年門診醫療費用3,462 億點,其中藥費1,071 億點(30.9%),診療及材料費1,415 億點(40.9%),診察費864 億點(25.0%),藥事服務費111 億點(3.2%),與上年度相較,藥費增加47 億點,成長4.6%,診療及材料費增加40 億點,成長2.9%,診察費增加35 億點,成長4.2%,藥事服務費則增加5 億點,成長5.0%。98 年住院醫療費用1,289 億點,其中病房費339 億點(26.3%),藥費189 億點(14.6%),手術費118 億點(9.1%),治療處置費149億點(11.6%),與上年度相較,病房費減幅12.9%,藥費減幅17.2%,手術費減幅36.7%,治療處置費減幅14.3%

↑從上面文字敘述可以看出,門診的花費是住院花費的 *2 倍↑,3,462 億點 / 1,289 億點 =2.685...。(約 2.6 倍) 

住院醫療費用不管是病房費、藥費、手術費等都在減少,反而門診醫療費用全部提高,未來住院的天數下降,門診手術的機率提高,這跟 DRGs 有很大的關係。詳細的DRGs是什麼? 可自行上網搜尋!

DRGs影響了醫療險購買的方向,買保險想要的的是什麼?

是在我們需要的時候,可以幫我們負擔自己無法承擔的風險,如果買錯醫療險輕則花錢,重則得不到足夠的保障,當風險來臨時家庭將承受龐大的醫療費。所以看完健保統計動向後,應該要好好檢視一下保單,看有沒有可以轉嫁病房費、手術費以外的保險。

二、什麼醫療險可以移轉?


答:有的!那就是實支實付。

實支實付理賠主要有三大項
1.病房費
2.手術費
3.住院醫療費用(簡稱雜費)↓


  • 一、醫師診查費及會診費。
  • 二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
  • 三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
  • 四、掛號費及證明文件。
  • 五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。


這是某人壽住院醫療費(雜費)的條款,每家實支實付各有不同,但概括式條款都會有第五款約定。列舉式的實支實付不會有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」這一款!!

案例:

眼睛白內障更換人工水晶體,自費 7 萬。

實支實付:理賠手術費 + 雜費(材料費)共理賠 7 萬元。

定額給付:依照保險公司手術表理賠理賠 2 萬(手術理賠 2 萬元,仍需自行負擔 5 萬)

買醫療險就是希望生病的時候可以獲得比較好的醫療品質,讓自己和家人不用擔心醫療費用的問題。

三、結論



↑上圖可以看出不管是門診或住院,醫療花費都是逐年升高,如何在醫療費用越來越貴的時候買對保險真的很重要。花了相同的保費買到的卻是較不符合現行醫療制度的險種,反而無法轉嫁風險。

實支實付有住院醫療費用(雜費),保障範圍比起日額型(定額給付)更為廣泛,效果更好。預算有限也應該先買實支實付,而不是先買終身醫療。想說終身醫療可以保障終身,可以在生病的時候透過保險轉嫁風險,這樣的想法是好的。

但實際生病時花的最多的不是住院跟手術,反而是雜費,這是大多數人不清楚的事。如果買了保險卻無法得到自己想要的保障,還要為了醫療費用到處東奔西跑,那不如風險自留好好存錢。

當然有些特殊案例是住院花最多。資料只能提供參考,但看資料卻可以讓我們清楚明白大部分狀況是落在哪裡,進而讓我們買對方向。

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Hello,我是智偉!從事保險業 7 年,經紀人公司可以銷售多間公司的保單,但保單百百種,還不斷推陳出新! 保險有一部法叫做「保險法」,法這個東西就是懂得人可以主張,不懂得人就無法保障自我權益。「法律是保護懂法律的人。」 保險商品不是只看費率,就能判斷好或不好,魔鬼藏在細節裡。如果保單「條款」牴觸保險「法」效果是如何呢? 很順利的取得,「國家」「考試院」「保險經紀人」考試及格證書。 7 年不算長,未來還很長,要學習的東西還很多,共勉之!

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